刚开年，新一年的医保基金监管工作就正式拉开序幕。

1月11日，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），要求全国定点医药机构开展违法违规使用医保基金自查自纠工作。

根据《通知》，国家医保局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。

国家医保局要求，各级医保部门要对照本问题清单以及国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。

同时，对本省份适用的问题，各省原则上要全部采纳、不得擅自删减；对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用；对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富。各省份本地化的问题清单，应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。

《通知》明确提到，2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。

2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

《通知》强调，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。另外，对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

值得注意的是，今年定点医药机构自查自纠工作呈现出“范围更广”的特点。从自查自纠的主体来看，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。

定点医疗机构自查自纠的范围，也从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

另外，问题清单的颗粒度更细。国家医保局要求，各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，同时举一反三、丰富细化，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。自查自纠的组织形式更细，明确各级医保部门主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。自查自纠的结果要求更细，明确定点医药机构要及时退回违规使用的医保基金。

进入2025年已经有一系列医保基金监管的强力手段落地。

2025年1月1日起，国家医保局全面推进基于药品追溯码的严格监管。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入新时期、新阶段。

国家医保局表示，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。

1月8日，国家医保局办公室正式印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知》。

包括定点医疗机构中为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店中为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人。

医保经办机构根据行政处罚或协议处理后即时通报和共享的责任认定信息，按照各省级医保部门制定的实施细则对相关人员记分。

记分载入相关人员“一医一档”数据库，实现跨机构跨区域联动、全国共享可查，医保监管对象正式从医疗机构延伸至医务人员。

2024年10月16日，国家医保局办公室发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，要求加快推进电子处方中心建设。

自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。

大数据时代，医保基金监管逐渐织就天罗地网。

原标题：新一轮医保监管全国飞检将开始，覆盖9大领域